GKV – Leistungen und ihre Lücken

Wann leistet die GKV und wie viel? 

Allgemein wird behauptet, dass die gesetzlichen Kassen die komplette Zahnbehandlung und Kieferorthopädie sowie ca. die Hälfte der Zahnersatzleistungen übernimmt. Dies ist jedoch differenziert zu betrachten.

Die gesetzlichen Kassen zahlen nur für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung.

Dies bedeutet u.a., dass Zahnersatzleistungen durch die Kasse ausgeschlossen werden, sobald mindestens 3 Zähne in einem Quadranten oder 4 Zähne in einem Kiefer fehlen. Hierbei ist unerheblich, ob der Vorsorgenachweis mit dem Bonusheft erbracht wird. In diesem Fall sind Zahnersatzmaßnahmen selbst zu zahlen oder abzuwarten bis der Kiefer komplett zahnlos ist. Dann zahlt die Kasse wieder einen Zuschuss zur herausnehmbaren Prothese.

Außerdem gilt zu beachten, dass in Zukunft mit weiteren Leistungseinschränkungen durch den Gesetzgeber zu rechnen ist.

Wie hoch sind die durch die Kasse übernommen Kosten?

Seit ab Januar 2005 die neuen Erstattungsrichtlinien bei Zahnersatz gelten, gilt parallel das "befundbezogene Festzuschusssystem". Für standardisiert festgelegte Befunde wurden die Kosten ermittelt wie sie bei einer medizinisch notwendigen Versorgung anfallen dürfen. Diese so genannte Regelversorgung ist nicht auf die sinnvollste Behandlung ausgerichtet, sondern auf eine ausreichende Versorgung. Das bedeutet, Sie können nach einer Behandlung wieder zubeißen – aber nicht, dass Sie wieder kraftvoll zubeißen können.

Den von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommenen Anteil an den Kosten der Regelversorgung nennt man nun Festzuschuss.

Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Behandlungsweise und den tatsächlichen Behandlungskosten.

Die Höhe der Festzuschüsse können Sie der Festkostenzuschuss-Tabelle entnehmen.

Zuschüsse der GKV

Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnerzatz und Zahnkronen

Wer vorsorgt bekommt viel mehr – Ich hab doch mein Bonusheft!

Ergänzend zu den Festzuschüssen bei Zahnersatz werden Bonusleistungen gewährt, wenn der Versicherte nachweisen kann, dass er regelmäßige Vorsorge betrieben hat. Dieser Nachweis muss mit dem vor Jahren eingeführten Bonusheft geführt werden.

Bonusstufe 0  - keine Vorsorge vorhanden - bedeutet nur Festkostenzuschuss. Dieser beträgt bei Regelversorgung ca. 50% der tatsächlichen Kosten.

Bonusstufe 20 bedeutet ca. 60 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßige zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalenderhalbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mind. einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten.

Bonusstufe 30 bedeutet 65 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 10 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßig und ohne Unterbrechung zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalenderhalbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mindestens einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten

Welche Zahnfüllungen bezahlt die Kasse?

Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt versuchen die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche Materialien zur Auswahl.

Amalgam: Obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion, ist das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt und von der GKV zu 100 % übernommen.

Kunststoff: Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn ( Sicht- ) bereich werden die Kosten oft übernommen. Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen, werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

Inlays: bestehen aus Kunststoff, Gold oder Keramik. Sie sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material angefertigt. Auch hierzu wird nur der Festkostenzuschuss der Amalgamfüllung gezahlt, die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

 

Zahlt die GKV Parodontosebehandlungen?

Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung des Behandlungsplanes von der GKV übernommen. Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der GKV erst dann als medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen. Nach Ansicht vieler Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm. Diese rechtzeitige Behandlung müssen Sie selbst bezahlen.

Welche Kassenleistung erhalte ich für Zahnersatz?

Zum Zahnersatz gehört die Versorgung mit festen Kronen, Brücken, Teleskopkronen, mit herausnehmbarem Zahnersatz wie Teil- und Vollprothesen oder die Versorgung mit Implantaten oder implantatgestütztem Zahnersatz.

Vor Behandlung erstellt Ihnen der Zahnarzt ein Heil- und Kostenplan. In den Heil- und Kostenplänen sind drei Spalten aufgeführt:

B. hier steht der Befund

R. hier der von der Kasse im Rahmen der Regelversorgung festgelegte Zahnersatz

TP hier die ggf. davon abweichende Therapie Planung zur ggf. besseren Versorgung.

Für jeden möglichen Befund wurde nach einem standardisierten System eine Regelversorgung ausgewählt. Für jede Regelversorgung wurden die Behandlungskosten geschätzt und so der Betrag für die Kosten der medizinischen Versorgung ermittelt. Zu diesem festgesetzten Betrag gibt es einen Festzuschuss, der derzeit ca. 50 % des festgesetzten Betrages ausmacht. Wobei in weiteren Gesundheitsreformen dieser Anteil auch durchaus weiter reduziert

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